재가급여 확대,“사후 환수보다 사전 예방교육 필요”

▲ SNS 캡쳐

[브레이크뉴스경기남부=수원 이현준기자] 초고령사회 진입과 함께 노인장기요양보험 재가급여 이용이 빠르게 확대되는 가운데, 장기요양기관에 대한 현지조사와 부당청구 관리도 한층 강화되고 있다.

보건복지부가 발표한 ‘2025년 장기요양실태조사’에 따르면 장기요양 수급자는 약 120만 명에 달하고, 전체 수급자의 약 80%가 재가급여를 이용하고 있다. 재가급여 수급자의 69.4%는 건강이 악화돼도 현재 살고 있는 집에서 계속 생활하기를 희망했다.

정부는 이에 따라 방문요양뿐 아니라 방문간호, 방문재활, 통합재가서비스, 재택의료센터 등을 지속 확대할 계획이다.

반면 장기요양보험 재정 확대와 함께 부당청구에 대한 관리도 강화되고 있다. 보건복지부 자료에 따르면 2023년 현지조사를 받은 장기요양기관은 1,375개소로, 약 666억 원의 부당이득이 확인됐다.

올해도 정부는 10년 이상 현지조사를 받지 않은 장기요양기관 가운데 44개소를 선정해 기획 현지조사를 진행하고 있다. 주요 점검 대상은 허위 인력신고, 방문요양 제공시간과 청구내역 불일치, 사회복지사 배치 가산금 등이다.

국민건강보험공단도 부당청구 신고·포상금 제도를 적극 홍보하고 있다. 부당청구 사실이 확인될 경우 내부 종사자는 최대 2억 원, 일반 신고자는 최대 500만 원의 포상금을 받을 수 있다.

장기요양보험 재정을 보호하기 위해 고의적인 허위·부정청구를 엄격히 관리해야 한다는 데에는 이견이 없다. 그러나 현장에서는 복잡한 급여기준과 잦은 고시 변경으로 인한 단순 착오나 기준 오인까지 고의적인 부정청구와 동일하게 취급해서는 안 된다는 지적도 나온다.

대한장기요양기관협회 자문위원장을 맡고 있는 강동구 행정심판전문센터 대표 행정사는 “실제 서비스를 제공하지 않고 허위로 청구하거나 근무하지 않은 종사자를 근무한 것처럼 신고한 경우에는 엄격한 제재가 필요하다”고 말했다.

다만 강 대표는 “급여기준을 잘못 해석했거나 기록·행정상 착오로 발생한 청구까지 처음부터 고의적인 부정수급으로 판단하는 것은 신중해야 한다”며 “현지조사를 통해 수년 치 청구를 한꺼번에 환수하기 전에 평상시 충분한 교육과 사전점검 제도를 강화하는 것이 필요하다”고 강조했다.

최근 법원에서도 환수 자체는 인정하면서도 기관의 행위를 ‘거짓이나 부정한 방법’이 아닌 ‘법률상 원인 없이 지급받은 경우’로 판단한 사례가 나오면서 이러한 구별의 중요성이 더욱 커지고 있다.

강 대표는 “현지조사를 받은 기관은 환수금 액수만 볼 것이 아니라 처분의 법적 근거와 실제 서비스 제공 여부, 단순 기준 위반인지 고의적인 부정청구인지부터 세밀하게 살펴봐야 한다”고 설명했다.

이어 “정부도 적발과 환수 중심에서 한 단계 더 나아가 사전교육과 예방 중심의 관리체계를 강화해야 한다”며 “고의적인 부정청구는 엄정하게 대응하되 착오와 기준 오인에는 시정 기회를 부여하는 것이 장기요양보험 재정과 선량한 장기요양기관을 함께 보호하는 방법”이라고 말했다.

재가급여 확대와 현지조사 강화가 동시에 진행되는 만큼 앞으로는 ‘얼마나 많이 환수했는가’뿐 아니라 얼마나 사전에 잘못된 청구를 예방했는가도 장기요양행정의 중요한 기준이 돼야 한다는 목소리가 커지고 있다.

아래는 위 기사를 '구글 번역'으로 번역한 영문 기사의 [전문]입니다. '구글번역'은 이해도를 높이기를 위해 노력하고 있습니다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 합니다.<*The following is [the full text] of the English article translated by 'Google Translate'. 'Google Translate' is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

[Break News Gyeonggi Nambu = Suwon, Reporter Lee Hyun-jun] As the nation enters a super-aged society and the use of home-based services under Long-Term Care Insurance rapidly expands, oversight—including on-site inspections of long-term care facilities and the management of fraudulent claims—is being significantly strengthened.

According to the "2025 Survey on Long-Term Care" released by the Ministry of Health and Welfare, the number of long-term care beneficiaries has reached approximately 1.2 million, with about 80% utilizing home-based services. Notably, 69.4% of those receiving home-based care expressed a desire to continue living in their current homes even if their health were to deteriorate.

In response, the government plans to continuously expand not only visiting care services but also visiting nursing, visiting rehabilitation, integrated home care services, and home-based medical care centers.

At the same time, alongside the expansion of Long-Term Care Insurance spending, efforts to curb fraudulent claims are intensifying. Data from the Ministry of Health and Welfare shows that in 2023, 1,375 long-term care facilities underwent on-site inspections, revealing approximately 66.6 billion won in illicit gains.

This year, the government is conducting targeted on-site inspections of 44 long-term care facilities selected from among those that had not been inspected for over a decade. Key areas of scrutiny include false reporting of staffing levels, discrepancies between actual visiting care hours and billed amounts, and claims for additional subsidies related to the employment of social workers.

The National Health Insurance Service is also actively promoting its system for reporting fraudulent claims and offering rewards. If fraud is confirmed, internal employees can receive a reward of up to 200 million won, while general informants can receive up to 5 million won.

There is broad consensus on the necessity of strictly managing intentional false or fraudulent claims to safeguard the financial stability of the Long-Term Care Insurance system. However, there are calls from the field arguing that simple errors or misunderstandings of standards—stemming from complex reimbursement criteria and frequent regulatory changes—should not be treated the same as intentional fraudulent claims.

Kang Dong-gu, Representative Administrative Agent at the Center for Administrative Appeals and an advisory committee chair for the Korea Long-Term Care Institutions Association, stated, "Strict sanctions are necessary in cases of false billing for services never provided or reporting staff as on duty when they were not."

However, Representative Kang emphasized the need for caution, noting, "We must be careful not to immediately label claims resulting from misinterpretations of reimbursement criteria or clerical/administrative errors as intentional fraudulent receipt of funds." He added, "Before clawing back years' worth of payments following an on-site inspection, it is essential to strengthen routine education and pre-screening systems."

The importance of this distinction has grown recently as courts have upheld the recovery of funds but ruled that certain institutional actions constituted "receipt of payment without legal grounds" rather than acts committed through "false or fraudulent means."

Representative Kang explained, "Institutions subject to on-site inspections should not focus solely on the clawback amount; they need to meticulously examine the legal basis for the administrative action, whether services were actually provided, and whether the issue was a simple violation of standards or an intentional fraudulent claim."

He continued, "The government needs to move beyond a focus on detection and recovery to strengthen a management system centered on preventive education and proactive measures." He concluded, "Responding sternly to intentional fraud while providing opportunities to rectify errors and misunderstandings is the best way to protect both the long-term care insurance fund and honest long-term care institutions." As the expansion of home-based care benefits and the strengthening of on-site inspections proceed simultaneously, there is a growing call for long-term care administration to prioritize not only the amount of funds recovered but also the extent to which erroneous claims are prevented in the first place.